V24 vs. V28: el mismo diagnóstico ya no siempre significa el mismo riesgo

Cuando enseño risk adjustment hay una idea que intento dejar clara desde el principio: aprenderse una lista de HCC de memoria sirve por poco tiempo.

Los modelos cambian. Los códigos cambian. Los pesos cambian. Y, algunas veces, cambia incluso la respuesta a una pregunta que parecía sencilla:

¿Este diagnóstico mapea o no mapea?

Eso es exactamente lo que ocurrió con la transición del modelo conocido en la industria como V24 al V28.

V24 corresponde al modelo CMS-HCC 2020. V28 corresponde al modelo CMS-HCC 2024. Y aunque solemos hablar de ellos como si V28 fuera simplemente una versión actualizada de V24, CMS hizo algo bastante más profundo: revisó la clasificación utilizando la mayor especificidad disponible en ICD-10-CM, reorganizó jerarquías, creó categorías, eliminó otras y volvió a decidir qué diagnósticos tenían suficiente capacidad predictiva para formar parte del modelo de pago.

Y aquí aparece el primer dato que sorprende.

V28 tiene más HCC de pago, pero menos diagnósticos que generan pago

En V24 había:

• 204 HCC en total
• 86 payment HCC

En V28 hay:

• 266 HCC en total
• 115 payment HCC

A primera vista parecería que más condiciones pasaron a contar dentro del risk score.

Ocurrió algo distinto.

De los 73,926 códigos ICD-10-CM analizados por CMS, 9,797 códigos mapeaban a payment HCC en V24. En V28 son 7,770.

Eso representa una reducción aproximada del 20 %.

En total, 2,236 diagnosis codes que antes contribuían al modelo de pago dejaron de hacerlo, mientras que solamente 209 fueron añadidos.

Es probablemente uno de los mejores datos para entender V28:

Fuentes: CMS — Rate Announcement del año 2024, que finalizó el modelo CMS-HCC 2024 (V28) · CMS — Advance Notice del año 2024 (razonamiento del modelo CMS-HCC 2024).

La intención de CMS fue crear categorías más granulares y clínicamente coherentes mientras concentraba el payment model en diagnósticos que consideraba mejores predictores del costo futuro del beneficiario.

Por eso V28 se entiende mucho mejor cuando dejamos de mirar solamente el número del HCC y comenzamos a mirar qué enfermedad, qué severidad y qué documentación hay detrás.

Algunos diagnósticos conocidos simplemente dejaron de generar un payment HCC

Este es probablemente el cambio que más llama la atención de quienes trabajaron durante años con V24.

Hay condiciones que un risk adjustment coder estaba acostumbrado a reconocer inmediatamente como HCC y que bajo V28 dejaron de contribuir al Part C risk score.

Uno de los ejemplos más claros es la malnutrición.

En V24, HCC 21 — Protein-Calorie Malnutrition era un payment HCC.

CMS decidió eliminar del payment model todos los diagnosis codes que pertenecían a ese HCC. Entre los códigos que CMS identifica expresamente se encuentran:

• E43 — Unspecified severe protein-calorie malnutrition
• E44.0 — Moderate protein-calorie malnutrition
• E46 — Unspecified protein-calorie malnutrition
• R64 — Cachexia

En V24 podían contribuir a HCC 21. Bajo V28, esa categoría se convirtió en HCC 47 y quedó fuera del payment model.

Esa diferencia parece elemental, pero en risk adjustment es fundamental.

Angina: otro HCC completo salió del modelo

En V24 existía:

• HCC 88 — Angina Pectoris

CMS retiró del payment model todos los códigos que anteriormente mapeaban a HCC 88.

Pero aquí está la parte interesante: CMS no eliminó del payment model toda la enfermedad isquémica.

Unstable angina y other acute ischemic heart disease permanecieron en payment HCC.

La distinción fue clínica. CMS consideró que unstable angina tiene criterios diagnósticos más definidos y mayor capacidad para predecir costos futuros, mientras que otras formas de angina podían presentar mayor variabilidad diagnóstica y de documentación.

Para el coder, la enseñanza es mucho más importante que memorizar que «angina salió».

La enseñanza es:

La especificidad clínica comenzó a importar todavía más dentro del modelo.

Intermittent claudication vs. rest pain: parecen cercanos, pero V28 los trata de manera diferente

Algo similar ocurrió con vascular disease.

V24 utilizaba principalmente HCC 107 y HCC 108 para este grupo. V28 reorganizó las enfermedades vasculares en nuevas categorías, incluyendo HCC 263, 264 y 267.

CMS retiró del payment model 30 códigos que anteriormente estaban en V24 HCC 108. Una de las diferencias más interesantes aparece en peripheral arterial atherosclerosis.

En V28:

atherosclerosis with intermittent claudication → non-payment HCC 265

mientras que las manifestaciones más severas, incluyendo:

• rest pain
• ulceration
• gangrene

permanecen dentro de payment HCCs.

Dos pacientes pueden tener la misma enfermedad vascular de base y producir resultados diferentes dentro del modelo dependiendo de la manifestación documentada.

Para mí, ese ejemplo resume bastante bien la filosofía de V28.

No se trata solamente de reconocer «peripheral vascular disease». Se trata de entender qué tiene exactamente el paciente.

Depression también cambió considerablemente

V24 HCC 59 agrupaba:

Major Depressive, Bipolar, and Paranoid Disorders.

V28 reconstruyó ese grupo.

Entre las nuevas categorías aparecen:

• HCC 154 — Bipolar Disorders without Psychosis
• HCC 155 — Major Depression, Moderate or Severe, without Psychosis

¿Qué ocurrió con major depression mild, unspecified o in remission?

Pasaron a non-payment HCCs.

Lo mismo sucedió con determinados bipolar disorders documentados en remission. Para major depression, el V28 payment model quedó limitado esencialmente a los diagnósticos que especifican enfermedad moderate o severe.

Es una diferencia importante para quien revisa charts.

«Depression» y «major depressive disorder, recurrent, severe…» nunca significaron clínicamente lo mismo.

Ahora el modelo tampoco los trata de la misma manera.

Hasta Guillain-Barré cambió

Este es uno de esos cambios menos conocidos que me gustan para enseñar V24 vs. V28.

V24 HCC 75 incluía Myasthenia Gravis, Guillain-Barré Syndrome y otras inflammatory/toxic neuropathies.

V28 reorganizó completamente este grupo.

Acute Guillain-Barré Syndrome pasó a non-payment HCC 194.

En cambio, una neuropatía inflamatoria que se convierte en una condición crónica de larga duración puede caer dentro de payment HCC 193 — Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuritis and Multifocal Motor Neuropathy.

Myasthenia gravis también se separó de acuerdo con severidad:

• HCC 195 — with acute exacerbation
• HCC 196 — without acute exacerbation and other myoneural disorders

Otra vez aparece el mismo patrón:

Curso clínico + severidad + especificidad.

Hay algo todavía más curioso con dialysis y acute kidney injury

En V24 existían cinco payment HCC dentro del grupo renal.

V28 dejó cuatro.

Dos categorías llaman especialmente la atención:

• V24 HCC 134 — Dialysis Status
• V24 HCC 135 — Acute Kidney Failure

Fueron reorganizadas como V28 HCC 324 y HCC 325, pero retiradas del payment model y de la hierarchy del modelo Aged/Disabled.

¿Por qué?

CMS razonó que acute kidney injury es, por definición, una condición transitoria. Algo parecido ocurre con transient dialysis: el costo puede atribuirse a la enfermedad responsable de producirlo.

Y si el paciente requiere diálisis crónica y alcanza ESRD status, entra en juego el modelo CMS-HCC específico de ESRD, no simplemente el Aged/Disabled Part C model que estamos comparando aquí.

Ese detalle es importante porque decir simplemente «dialysis ya no mapea en V28» sería técnicamente incompleto.

Risk adjustment siempre depende también de qué modelo se está utilizando para ese beneficiario.

Incluso perder un dedo o un toe cambió

Otro detalle poco conocido: V24 tenía códigos de acquired absence dentro del payment HCC de amputation.

En V28, los códigos de acquired absence of toe y acquired absence of finger fueron enviados a un non-payment HCC relacionado con post-surgical states/aftercare.

CMS conservó dentro del payment structure principalmente las amputaciones de extremidad inferior asociadas con mayor carga clínica y costos continuos.

Es otro buen recordatorio de que «amputation» por sí sola ya dice demasiado poco para entender el resultado del modelo.

Y hubo cambios que siguieron un patrón enorme

Los 2,236 códigos que dejaron de generar payment HCC no fueron seleccionados al azar.

CMS explicó de dónde provenía buena parte de ellos.

Aproximadamente 40 % eran sequela codes, muchos de ellos terminados en séptimo carácter S.

Otro 16 % correspondía a complications of medical care.

Aproximadamente 8 % eran drug-induced conditions.

Alrededor del 6 % eran subsequent encounters, frecuentemente identificados con séptimo carácter D.

Y solamente alrededor del 3 % de los códigos fueron retirados exclusivamente por la aplicación de lo que CMS denomina Principle 10, relacionado con reducir oportunidades de coding variation o discretionary coding que puedan afectar el modelo.

Ese dato desmonta una interpretación demasiado simple de V28.

CMS afirma que aproximadamente 97 % de las exclusiones respondieron a razones adicionales a Principle 10, incluyendo especificidad clínica, capacidad predictiva, severidad, comportamiento empírico y relación con costos futuros.

Fuente: CMS — Advance Notice del año 2024 (razonamiento del modelo CMS-HCC 2024).

También hubo diagnósticos que ganaron espacio en V28

La transición no consistió solamente en retirar códigos.

Hubo áreas que se expandieron considerablemente.

Heart failure es probablemente el ejemplo más claro.

V24 tenía básicamente un gran:

• HCC 85 — Congestive Heart Failure

V28 dividió heart failure en cinco payment HCCs: 222–226, organizados para reflejar diferentes niveles de severidad y costo. Además, HCC 221 Heart Transplant Status/Complications quedó en la parte superior de la hierarchy y HCC 227 Cardiomyopathy/Myocarditis en la inferior.

El grupo completo de heart disease pasó de cinco payment HCC en V24 a diez en V28.

Eso sí representa mayor granularidad.

Y obliga al coder a leer con más atención expresiones como acute, chronic, systolic, diastolic, combined y las demás características clínicas de heart failure.

Diabetes tiene uno de los «fun facts» más extraños de V28

V28 también reorganizó diabetes.

Se añadió HCC 35 — Pancreas Transplant Status en la parte superior de la hierarchy y permanecieron tres payment HCC para diabetes:

• HCC 36
• HCC 37
• HCC 38

Los diagnósticos de diabetes with unspecified complications y varios relacionados con glycemic control fueron desplazados hacia HCC 38, mientras que complicaciones crónicas clínicamente más relevantes permanecieron en categorías superiores. Por ejemplo, CMS menciona expresamente E11.641 — Type 2 diabetes mellitus with hypoglycemia with coma como una severe acute complication que permanece en HCC 36.

Pero aquí está lo curioso:

CMS impuso una constraint sobre HCC 36, 37 y 38.

Eso significa que, dentro de un mismo demographic segment, los tres HCC de diabetes llevan el mismo coefficient en el modelo V28 actual.

Entonces, ¿para qué diferenciar las complicaciones?

Porque una complicación importante puede producir otro HCC adicional fuera de la diabetes.

Por ejemplo, diabetic CKD puede llevarnos también al HCC renal correspondiente. Diabetic eye disease puede interactuar con otras categorías del modelo.

Es una de las mejores demostraciones de que RAF nunca debería enseñarse como:

«Este ICD-10 vale tantos puntos.»

El risk score es el resultado de un modelo completo, con hierarchies, interactions, demographic factors y coefficients.

CKD 3A y 3B están separados… pero por ahora pesan igual

Otro excelente detalle de V28 está en chronic kidney disease.

V24 tenía:

• HCC 138 — CKD, Moderate (Stage 3)

V28 aprovechó la mayor granularidad que ICD-10-CM incorporó para stage 3 y creó:

• HCC 328 — CKD Stage 3B
• HCC 329 — CKD Stage 3, Except 3B

Es decir, CKD 3A/unspecified y CKD 3B ya pueden aterrizar en categorías diferentes.

Pero CMS inicialmente estableció una constraint que hace que HCC 328 y HCC 329 tengan el mismo coefficient.

Aquí viene un fun fact todavía más actual.

CMS propuso para 2027 utilizar datos más recientes y finalmente separar esos coefficients. Sin embargo, en abril de 2026 decidió no implementar el nuevo modelo propuesto para CY 2027. CMS mantendrá en 2027 el 2024 CMS-HCC model que ya está vigente.

Así que, por ahora, la distinción clínica existe dentro de la clasificación, pero el modelo vigente mantiene la constraint.

Fuente: CMS — Rate Announcement de CY 2027 (6 de abril de 2026).

Dementia tiene otro detalle inesperado

V28 creó mucha más granularidad para dementia:

• HCC 125 — Dementia, Severe
• HCC 126 — Dementia, Moderate
• HCC 127 — Dementia, Mild or Unspecified

Uno esperaría automáticamente tres pesos distintos.

Sin embargo, en los coefficients del 2024 CMS-HCC model, CMS asignó a las tres categorías el mismo relative factor dentro de cada uno de los community segments.

Otra prueba de que:

Más granularidad en HCC no necesariamente significa un RAF diferente hoy.

La estructura también puede prepararse para recalibraciones futuras.

V28 también hizo más selectivas algunas enfermedades reumatológicas

V24 HCC 40 agrupaba una cantidad considerable de inflammatory and connective tissue disorders.

V28 lo dividió en:

• HCC 93 — Rheumatoid Arthritis and Other Specified Inflammatory Rheumatic Disorders
• HCC 94 — Systemic Lupus Erythematosus and Other Specified Systemic Connective Tissue Disorders

Algunas enfermedades que anteriormente estaban en non-payment categories, como inclusion body myositis y determinadas manifestaciones de sarcoidosis, entraron al payment model.

Mientras tanto, condiciones como polymyalgia rheumatica, sacroiliitis y Sicca/Sjögren’s syndrome fueron desplazadas a non-payment HCCs.

No todo se movió en la misma dirección.

V28 intenta diferenciar qué condiciones representan de manera consistente una mayor carga prospectiva para el sistema.

Y 2026 marca el final de la transición

Este punto es especialmente importante hoy.

CMS no activó V28 de un día para otro.

La transición se hizo durante tres años:

CMS confirmó para CY 2026 que el risk score de estas organizaciones se calcula completamente con el 2024 CMS-HCC model.

Y hay otro detalle que suele crear confusión:

V28 no significa «modelo del año 2028».

Es la versión de la clasificación. CMS se refiere oficialmente al modelo que la utiliza como 2024 CMS-HCC risk adjustment model.

Y en 2026 ese modelo ya llegó al 100 % de implementación para el MA population non-PACE.

Además, CMS ya decidió que CY 2027 continuará utilizando ese mismo 2024 model, dando a la industria más tiempo para adaptarse antes de una nueva recalibración.

Fuentes: CMS — Rate Announcement del año 2024, que finalizó el modelo CMS-HCC 2024 (V28) · CMS — Rate Announcement de CY 2027 (6 de abril de 2026).

Lo más importante de V28 quizá no sea aprender los nuevos números

Un coder puede memorizar que HCC 85 pasó a una familia de HCC 222–226.

Puede aprender que HCC 21 desapareció del payment model.

Puede recordar que intermittent claudication dejó de generar payment HCC mientras rest pain puede conservarlo.

Todo eso es útil.

Pero V28 deja una enseñanza más importante.

El modelo se está haciendo más sensible a:

severidad, especificidad, curso clínico, persistencia de la enfermedad y capacidad del diagnóstico para predecir costos futuros.

Por eso dos diagnósticos de la misma familia pueden tener comportamientos completamente diferentes.

Y por eso una vieja HCC cheat sheet puede convertirse rápidamente en una mala herramienta.

CMS publica cada año sus ICD-10 mappings oficiales y en 2026 ya tiene disponibles los 2026 Midyear/Final ICD-10 Mappings. Cuando existe una duda real sobre si un código mapea, esa es la fuente que debemos consultar.

Fuente: CMS — Risk Adjustment: modelos y mappings oficiales de ICD-10.

El trabajo del risk adjustment coder empieza antes del HCC

Para mí, esta es probablemente la parte más importante para enseñar a alguien que quiere trabajar en risk adjustment.

Nuestro trabajo nunca debería comenzar preguntando:

«¿Qué HCC puedo sacar de este chart?»

Debe comenzar preguntando:

«¿Qué condiciones están realmente documentadas y respaldadas en este encounter?»

Después viene la codificación.

Después viene el mapping.

Y finalmente el modelo determina el impacto.

V28 hizo el modelo más pequeño y, al mismo tiempo, más complejo

Quizá ese sea el mejor resumen.

V28 contiene:

• más HCC
• menos diagnosis codes de pago
• más granularidad clínica
• nuevas hierarchies
• y una mayor diferenciación entre condiciones que parecen similares a primera vista

La transición también abre una oportunidad profesional interesante.

Cuando un modelo puede cambiar el comportamiento de más de dos mil códigos entre una versión y otra, el valor del coder está cada vez menos en recordar una lista y cada vez más en comprender la documentación, las guidelines y la lógica detrás del modelo.

Los números cambian.

El criterio viaja con nosotros de una versión a la siguiente.

Escrito por

Yoelvis Reyes, CPC, CRC

Médico de formación y especialista en medical coding, con experiencia en coding, risk adjustment y revenue cycle dentro del sistema de salud estadounidense. Instructor principal de Codingforhealth.

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